Personal Info – สมาคมทันตแพทย์จัดฟันแห่งประเทศไทย

Orthodontist’s Profile

เลขที่ใบประกอบโรคศิลป์

คำนำหน้า

ชื่อจริง ภาษาไทย

นามสกุล ภาษาไทย

ชื่อจริง ภาษาอังกฤษ

นามสกุล ภาษาอังกฤษ

วัน/เดือน/ปีเกิด

*ไม่เผยแพร่สู่สาธารณะ

ที่อยู่

*ไม่เผยแพร่สู่สาธารณะ

เบอร์โทรศัพท์

*ไม่เผยแพร่สู่สาธารณะ

คุณวุฒิการศึกษา

สถานศึกษา

ปีพ.ศ.ที่สำเร็จการศึกษา

ประเภทการรักษา (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)

Fixed appliance slot size 0.018

Fixed appliance slot size 0.022

Fixed appliance Bi-dimensional 0.018+0.022

Self-ligating system

Removable Appliance (Plate)

Clear Aligner

Orthognathic Surgery

Growth Modification /  Functional Appliance

Cleft Lip / Palate

เป็นข้อมูลที่จะมีการเผยแพร่สู่สาธารณะเพื่อการเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วย หากท่านไม่ยินดีให้เผยแพร่ ไม่ต้องกรอกข้อมูล

ชื่อสถานที่ทำงาน ภาษาไทย

ชื่อสถานที่ทำงาน ภาษาอังกฤษ

บ้านเลขที่

ชื่อหมู่บ้าน/อาคาร

ตรอก/ซอย

ถนน

ตำบล/แขวง

เขต/อำเภอ

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

เบอร์โทรศัพท์

ต่อ (ถ้ามี)

ละติจูด

ลองจิจูด

Google Maps URL

อัพโหลดรูปภาพประจำตัว

Maximum upload size: 5MB